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Borsite pertrocanterica o trocanterite: cos’è? Come curarla?
Anca

Borsite pertrocanterica o trocanterite: cos’è? Come curarla?

  • 9 February 2021
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La borsite trocanterica, o trocanterite, è una condizione clinica caratterizzata da dolore localizzato sull’aspetto laterale dell’anca, in prossimità della sporgenza ossea chiamata gran trocantere del femore.

In Letteratura c’è una gran quantità di termini che descrivono la stessa entità clinica creando confusione nella classificazione diagnostica e difficoltà di comprensione per le persone che ne soffrono. È bene specificare quindi che i termini borsite trocanterica, borsite pertrocanterica, borsite all’anca o trocanterite sono la stessa cosa e vengono raggruppate meglio nel termine “Sindrome dolorosa del gran trocantere” (in inglese Greater Trochanteric Pain Syndrome). Come vedremo in questo articolo, negli ultimi anni si è capito che la potenziale causa di questa condizione dolorosa è la tendinopatia glutea (in particolare del medio o piccolo gluteo).

Cercheremo quindi di fare chiarezza su cosa sia questa problematica e come poterla gestire al meglio secondo le evidenze scientifiche ad oggi disponibili.

Cos’è la borsite pertrocanterica?

La borsite trocanterica è un’infiammazione della borsa sinoviale presente a livello dell’entesi (la parte di inserzione del tendine sull’osso) dei tendini dei muscoli che si inseriscono sul gran trocantere del femore.

Nel nostro corpo esistono borse superficiali e borse profonde e si è visto che ci sono molte variazioni anatomiche di queste strutture tra diversi soggetti, nel numero, posizione e aspetto istologico. Probabilmente la funzione delle borse sinoviali è quella di facilitare il movimento riducendo la frizione o la compressione tra diverse strutture periarticolari (per esempio tra tendine e osso). In certe condizioni di stress meccanico ripetuto o in seguito a traumi queste borse possono irritarsi e infiammandosi si riempiono di liquido sinoviale (quello presente all’interno delle nostre articolazioni) per incrementare la lubrificazione dell’area, ma producendo dolore.

Si sono identificate fino a 20 borse profonde nell’area trocanterica che agiscono quindi come un cuscinetto per assorbire le forze meccaniche tra tendini e gran trocantere. 

Il gran trocantere è nello specifico sito di inserzione di 5 muscoli: piccolo gluteo, medio gluteo, piriforme, otturatore esterno e otturatore interno. Gran parte delle fibre del grande gluteo invece si inseriscono insieme al muscolo tensore della fascia lata sulla bandelletta ileo-tibiale, un’ispessimento della fascia lata presente sulla parte laterale della coscia e che connette i muscoli dell’anca con l’aspetto laterale del ginocchio. Questo dimostra come il gran trocantere rappresenti un’area dove convergono diverse forze muscolari che richiedono un loro equilibrio.

La tendinopatia glutea è la più frequente tra le tendinopatie dell’arto inferiore, con un’incidenza in aumento del 4,2% nella popolazione generale.

La prevalenza di questa problematica varia dal 10 al 25% nella popolazione generale ed è più frequente nelle donne sopra i 40 anni e nei pazienti che soffrono di mal di schiena, osteoartrite e obesità.  Le donne potrebbero essere più predisposte rispetto agli uomini (5-6 volte più frequente) sia per questioni ormonali legate agli estrogeni (che riducono la qualità dei tendini) sia per  la conformazione anatomica del bacino (più largo per favorire il parto) che potrebbe creare uno svantaggio biomeccanico nel controllo lombo-pelvico (maggior adduzione dell’anca, ovvero il movimento in cui il femore va verso l’interno) e maggior compressione dei tendini sul gran trocantere.

Il dolore laterale all’anca è infatti più frequente nelle persone che stanno in piedi con il carico asimmetrico, o si siedono con le gambe incrociate, oppure hanno un eccessivo tilt  laterale pelvico (basculamento del bacino) durante attività dinamiche con carico su una gamba.

Nella popolazione sportiva la tendinopatia glutea è frequente negli atleti sottoposti a cadute e traumi diretti sull’anca, come i portieri nel calcio o i rugbisti, oppure nei corridori con inadeguata tecnica, debolezza dei muscoli glutei o sottoposti ad errori nella programmazione dell’allenamento, specialmente in quelli che richiedono movimenti prolungati di adduzione dell’anca (esempio marcia). Anche chi pratica hockey su ghiaccio è più predisposto per i continui movimenti di adduzione-abduzione delle anche. Ci sono diversi fattori di rischio per lo sviluppo di una tendinopatia, alcuni intrinseci come  condizioni metaboliche (diabete, obesità, iperlipidemia), condizioni infiammatorie e reumatiche, età, fumo, genetica, debolezza muscolare, deficit di controllo motorio; altri estrinseci come sovraccarico dovuto ad attività nuove o cambiamenti legati all’allenamento nello sport (calzature, terreni, intensità, etc.), overuse, movimenti ripetitivi frequenti legati all’attività lavorativa o sportiva, terapie farmacologiche (utilizzo prolungato di corticosteroidi, statine, antibiotici quali fluorochilononi, terapia ormonale sostitutiva). È compito del fisioterapista individuare i fattori modificabili che potrebbero interferire con il recupero e cercare insieme al paziente di trovar le migliori strategie per ottimizzare la guarigione tessutale.

Borsite pertrocanterica: sintomi

I sintomi della borsite trocanterica dell’anca sono molto invalidanti e inficiano la qualità di vita delle persone affette. Essi potrebbero essere:

  • dolore alla palpazione e alla pressione localizzato sul gran trocantere (l’osso sporgente presente lateralmente), a volte può irradiarsi sulla parte laterale della coscia;
  • dolore intermittente o continuo nelle attività della vita quotidiana come camminare, far le scale, star in piedi spostando il carico sull’anca dolorosa o giacere sul fianco affetto;
  • difficoltà e dolore nel dormire di lato;
  • dolore a star seduti a lungo o nel rialzarsi dopo esser stati seduti in posizioni basse come in macchina;
  • dolore nel sedersi con gambe accavallate o durante lo stretching dei muscoli glutei.

La diagnosi di sindrome dolorosa trocanterica solitamente viene fatta clinicamente basandosi sulla storia del paziente, indagando i sintomi e le attività provocative e ricercando i segni caratteristici (es. dolore alla palpazione dell’area, atrofia e debolezza del medio e piccolo gluteo, test provocativi del dolore o batteria di test come il cluster di Grimaldi). Un fisioterapista specializzato in ambito muscolo-scheletrico può riconoscere questa condizione e trattarla adeguatamente senza necessità di visite specialistiche. Dovrebbe essere fatta diagnosi differenziale con altre patologie come l’artrosi dell’anca, fratture da stress femorali, intrappolamenti nervosi o patologie della colonna vertebrale che potrebbero riferire in quest’area.

È bene sottolineare che senza indagini diagnostiche (il gold standard è la Risonanza Magnetica Nucleare) diagnosticare un’infiammazione della borsa trocanterica non è possibile, in quanto potrebbe essere presente una tendinopatia glutea senza infiammazione delle borse.  All’imaging si può definire meglio anche lo stato di salute tendinea ricercando segni di degenerazione e cambiamenti strutturali tipici della tendinopatia, quali disorganizzazione delle fibre collagene, incremento dei proteoglicani e neovascolarizzazione. 

È fondamentale capire però che le indagini diagnostiche non sono sempre necessarie e andrebbero riservate solo a casi selezionati (per dubbio diagnostico come una lesione tendinea o nei casi refrattari al trattamento conservativo fisioterapico) su indicazione dei professionisti sanitari che hanno in cura la persona affetta.  In ogni caso bisogna ricordare che l’imaging ci offre una panoramica dello stato di salute dei tessuti ma non ci dà nessuna indicazione sul perché la persona ha dolore, in quanto non c’è correlazione tra degenerazione tessutale e dolore (molte persone possono avere tessuti degenerati e non aver mai avuto dolore).

Fisioterapia per la borsite pertrocanterica

La fisioterapia svolge un ruolo chiave nella gestione della Sindrome dolorosa del gran trocantere, in quanto le raccomandazioni principali per la sua gestione sono l’educazione del paziente sulla problematica sofferta e l’esercizio terapeutico per incrementare la capacità di carico delle strutture muscolo-tendinee. Il fisioterapista dovrebbe spiegare come modificare le attività della vita quotidiana evitando le attività e posizioni che provocano dolore ed incrementano i carichi compressivi sui tendini del gran trocantere. 

Lo stretching dei muscoli postero-laterali dell’anca dovrebbe essere evitato nelle prime fasi di dolore acuto in quanto potrebbe aumentare la compressione tendinea sul gran trocantere ed essere controproducente.

Per le persone in sovrappeso dovrebbe essere prioritaria la gestione del peso.

Il riposo non aiuta il risolversi di questa problematica, mentre è fondamentale iniziare un programma progressivo di esercizi di rinforzo dei muscoli medio e piccolo gluteo e per il miglioramento del controllo lombo-pelvico.

Per i pazienti sportivi dovrebbe essere discussa la gestione del carico di allenamento e delle attività provocative.

Il fisioterapista dovrebbe indagare se il dolore riportato dal paziente può essere esacerbato da fattori psicosociali (quali stress, fattori emotivi come l’ansia, false credenze, esperienze passate, etc.) ed eventualmente discuterne per una corretta gestione.

Il clinico potrebbe valutare l’utilizzo di alcune tecniche di terapia manuale per rilassare la muscolatura peritrocanterica, se valutata rigida, allo scopo di ridurre il dolore nel breve termine, ma manca evidenza che supporti l’utilizzo di qualunque tecnica specifica o dell’agopuntura.

Non è ancora chiaro in Letteratura se le onde d’urto possano esser una buona strategia  nel trattamento della sindrome dolorosa trocanterica, sebbene qualche studio riporti buoni risultati. Manca un consenso sulle modalità e sui parametri di somministrazione quali frequenza e tempi.  Altre terapie strumentali quali ultrasuoni, Tecarterapia, laser, etc. non sono raccomandate.

Le iniezioni di corticosteroidi per la borsite sono spesso proposte come soluzione del problema ma sebbene possono dare una buona riduzione del dolore nel breve termine, non hanno dimostrato buoni risultati nel lungo termine. Infatti sopprimendo il dolore con il farmaco, la persona potrebbe rischiare di caricare troppo velocemente le strutture dell’anca non ancora pronte e rischiare di peggiorare il quadro clinico. Le infiltrazioni di cortisone andrebbero quindi valutate solo in casi selezionati di dolore intenso che compromette la qualità di vita della persona una volta provate soluzioni alternative, consci del fatto che la qualità tendinea può peggiorare in seguito ad infiltrazioni e predisporne la degenerazione fino alla rottura.

In un trial clinico randomizzato su circa 200 pazienti (range età 35-70 anni) con tendinopatia glutea da almeno 3 mesi si è dimostrato che un intervento fisioterapico della durata di 8 settimane con educazione ed esercizio terapeutico porta a migliori risultati (anche in termini di dolore) a 2 mesi rispetto alle infiltrazioni con corticosteroidi, e che ad un follow up di 52 settimane i risultati funzionali sono migliori nel gruppo che ha svolto esercizi rispetto a chi ha fatto solo l’infiltrazione o ha ricevuto solo raccomandazioni e consigli sulla patologia.

Dal punto di vista farmacologico vengono spesso prescritti FANS (farmaci antinfiammatori) per la riduzione del dolore. L’intervento chirurgico viene preso in considerazione solo nei casi che dopo mesi sono refrattari al trattamento fisioterapico e farmacologico; possono essere eseguiti interventi di bursectomia (rimozione della borsa), di riparazione della lesione tendinea, di osteotomia riduttiva del gran trocantere o di release della bandelletta ileo-tibiale. Un percorso di riabilitazione post-operatorio è fondamentale per la ripresa della funzionalità e la riuscita dell’intervento.

Borsite dell’anca: rimedi naturali

La borsite dell’anca è un problema frequente come abbiamo visto. La tentazione di affidarsi a cure naturali (omeopatia, bianco dell’uovo, impacchi di argilla, etc.) o miracolose è altrettanto diffusa, ma senza una corretta comprensione della problematica è probabile la non risoluzione e la sua persistenza.

L’utilizzo di creme quali arnica, artiglio del diavolo e oli di qualsiasi tipo non è raccomandato e comporta solo costi aggiuntivi alla guarigione. 

Il ghiaccio potrebbe dar analgesia momentanea nell’area dolente ma non è stato mai dimostrato un effetto terapeutico per questo tipo di problema.

Spesso viene consigliato il riposo per ridurre l’infiammazione, ma è importante sapere che una borsite in fase acuta può aver beneficio di solo qualche giorno di riposo, poi è importante riprendere alcune attività di carico delle strutture muscolo-tendinee per velocizzare la guarigione.

Come è stato già detto lo stretching dei muscoli glutei non andrebbe fatto in fase acuta perché potrebbe essere peggiorativo e aumentare il dolore.

Borsite trocanterica non curata: cosa fare?

Una borsite trocanterica non curata o malcurata può quindi portare alla sua cronicizzazione (persistenza nel tempo) e gravi conseguenze sulla qualità di vita del paziente, vista l’interferenza di questa problematica sulla qualità del sonno e su attività indispensabili della vita quotidiana quali far le scale, camminare, star sul fianco, etc.

È fondamentale rivolgersi ad un fisioterapista specializzato in ambito muscolo-scheletrico o sportivo per inquadrare la problematica, la sua gravità e iniziare un percorso riabilitativo per gestire correttamente il recupero. Nel caso ci fossero dubbi diagnostici o necessità particolari lo stesso fisioterapista dovrebbe indirizzare il paziente verso il medico di medicina generale per approfondimenti o visite specialistiche.

Esercizi per la Borsite trocanterica

Gli esercizi proposti la borsite trocanterica hanno lo scopo di ridurre i sintomi, in particolare il dolore, promuovere la guarigione tendinea e migliorare la funzionalità del paziente. Ad oggi nessun esercizio si è dimostrato più efficace di un altro nella gestione di una tendinopatia, e probabilmente il programma migliore potrebbe essere quello che la persona con dolore tendineo riesce a praticare con aderenza nel tempo, progredendo  progressivamente nel carico tendineo e rispettando le fasi della patologia.

È fondamentale capire che un dolore accettabile potrebbe essere normale sia durante lo svolgimento degli esercizi che dopo averli fatti, discutendo con il proprio terapista la quantità di dolore permesso e la progressione degli esercizi (pain monitoring model).

Per un pieno recupero tendineo potrebbero essere necessarie almeno 12 settimane di un programma terapeutico basato su esercizi che vadano a rinforzare in particolare i muscoli gluteo medio e minimo, evitando per un primo periodo posizioni che possano comprimere i loro tendini contro il gran trocantere e quindi migliorando il controllo dinamico dell’adduzione dell’anca durante compiti funzionali.

La progressione e l’intensità del carico sembra siano più importanti del tipo di contrazione scelto nell’esercizio (isometrico, concentrico o eccentrico).

Esercizi per la tendinopatia glutea

Conclusioni

La borsite trocanterica è una problematica frequente soprattutto nelle donne sopra i 40 anni e può aver un forte impatto sulla qualità di vita delle persone che ne soffrono. Spesso la distensione della borsa sinoviale (borsite) non è presente in persone che hanno dolore laterale all’anca nell’area trocanterica. Infatti il clinico dovrebbe far diagnosi differenziale tra una problematica tendinea con possibile borsite associata (tendinopatia glutea) e altre patologie che possono mimare i sintomi del paziente (es. osteoartrosi dell’anca). Le persone che soffrono di sindrome dolorosa trocanterica dovrebbero affidarsi ad un fisioterapista per ricevere informazioni chiare sul problema sofferto e consigli per la gestione del carico tendineo, impostando un programma di esercizi che vadano progressivamente a caricare le strutture muscolo-tendinee in particolare del piccolo e medio gluteo.  È importante capire che l’aderenza al programma conservativo potrebbe richiedere diverse settimane fino a diversi mesi per un pieno recupero. Le infiltrazioni di cortisone andrebbe prese in considerazione in casi selezionati per dar un beneficio nel breve termine, ma informando il paziente sui possibili effetti collaterali nel lungo termine. Solo nel caso di fallimento di un trattamento conservativo di alta qualità, una persona con trocanterite potrebbe beneficiare di un intervento chirurgico.

Bibliografia

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