Protesi Monocompartimentale di Ginocchio

Con i progressi tecnologici e tecnici che si susseguono anno per anno in chirurgia e riabilitazione, aumentano le possibilità di intervento relative a un quadro patologico sempre più frequente all’interno della popolazione: l’artrosi.

Andremo ad illustrare nello specifico una proposta sempre più nominata, quale la protesi monocompartimentale di ginocchio.

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Protesi di Ginocchio e artrosi

L’artrosi è considerata una condizione fisiopatologica complessa che può colpire più articolazioni e strutture articolari, definita come un “disturbo che si manifesta prima come uno squilibrio molecolare (metabolismo anormale dei tessuti articolari) seguito da disturbi anatomici e/o fisiologici, caratterizzati da degradazione della cartilagine, rimodellamento osseo, formazione di osteofiti, infiammazione articolare e perdita della normale funzione articolare, che può culminare in malattia.” [1]

In tutto il mondo, si stima che 240 milioni di persone siano affette da artrosi, con conseguente limitazione nelle attività della vita quotidiana e spesso dolore e rigidità. [2,3]

Il ginocchio e l’anca sono due articolazioni comunemente colpite, infatti circa il 30% degli individui con età superiore ai 45 anni presenta evidenza radiografica di artrosi al ginocchio, circa la metà dei quali sintomatica. [4,5]

La prevalenza di artrosi sintomatica nella popolazione caucasica è circa del 10% negli uomini e del 20% nelle donne di età uguale o superiore a 45 anni [1].

Fattori di rischio per l’artrosi sintomatica sono:

• obesità;

• precedenti traumi articolari, come lesione del legamento crociato anteriore e/o frattura di caviglia;

• anomalie anatomiche congenite e acquisite (ad esempio displasia dell’anca o deviazioni dell’asse anatomico dell’articolazione del ginocchio).

In caso di artrosi agli stadi iniziali e con sintomi lievi, si può optare per il trattamento di tipo conservativo, mediante infiltrazioni e/o un percorso riabilitativo specifico.

La protesi totale di ginocchio, che prevede la sostituzione protesica di tutta la superficie articolare colpita da artrosi, rappresenta invece il trattamento gold-standard per l’artrosi allo stadio terminale. [6,7].

La scelta dell’impianto del ginocchio dipenderà dalle condizioni dei legamenti, dei muscoli e delle ossa. Anche l’età e il peso giocano un ruolo importante, così come il livello di attività del paziente.

In presenza di allergie, vengono utilizzati particolari impianti rivestiti e/o anallergici.

La protesi di ginocchio consta di più parti:

• un cappuccio metallico che viene posizionato all’estremità del femore, come una corona su un dente, dopo che le superfici articolari danneggiate sono state rimosse. Questo cappuccio è anche chiamato componente femorale;

• una componente piatta che sostituisce la superficie superiore della parte inferiore della gamba. Questa piattaforma di solito è costituita anche da una lega metallica ed è chiamata componente tibiale. Sulla parte inferiore c’è un gambo corto, chiamato stelo, che è ancorato nella tibia;

• un distanziatore in plastica in polietilene tra la componente femorale e la componente tibiale. Questo sostituisce lo spazio articolare e il menisco e aiuta l’impianto a muoversi. Alcuni impianti utilizzano un cuscinetto fisso, mentre altri usano un cuscinetto mobile che può facilmente ruotare attorno al proprio asse o scivolare avanti e indietro. [8]

Se la parte posteriore della rotula è gravemente danneggiata dall’artrosi, può anch’essa essere sostituita.

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Cosa vuol dire monocompartimentale?

A seconda che una o più parti dell’articolazione del ginocchio siano affette da artrosi, viene considerata una sostituzione parziale o totale del ginocchio: in una protesi parziale di ginocchio, viene sostituito solo un lato dell’estremità inferiore del femore (il condilo mediale o laterale), insieme alla parte corrispondente dell’estremità superiore della tibia corrispondente ad esso.

Inoltre, prevede la conservazione di parte dell’osso e dei legamenti ed è volto a ripristinare in maniera affidabile il movimento in seguito ad artrosi. La chirurgia di sostituzione parziale del ginocchio è anche nota come protesi di ginocchio monocompartimentale. [9]

Infatti, è noto che l’artrosi colpisca in circa il 30% dei casi solo una componente articolare, per lo più quella mediale [4,5]. Infatti, è più frequente  l’impianto di protesi monocompartimentale mediale di ginocchio.

La protesi monocompartimentale del ginocchio è un’opzione di trattamento per pazienti selezionati secondo determinati criteri stabiliti.

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Quanto dura una protesi al ginocchio monocompartimentale?

Da quando è stata introdotta nel 1982, la protesi parziale di ginocchio ha dimostrato una durata nel 94%-100% dei casi a 10 anni, nel 95% a 14 anni e nel 90% a 15 anni in più studi [10,11]. È una procedura ben riconosciuta con discreti vantaggi rispetto all’artroplastica totale del ginocchio, a causa di un’ incisione chirurgica più piccola rispetto alla protesi totale, degenza ospedaliera più breve e minore dissezione tissutale [12,13]. Questa procedura comporta, a volte, la conservazione di legamenti crociati, il che porta a un migliore esito funzionale, dovuto alla parziale conservazione della normale cinematica dell’articolazione del ginocchio [14].

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Vantaggi della Protesi Monocompartimentale di Ginocchio

L’impianto di una protesi monocompartimentale consente un recupero più rapido, una degenza ospedaliera più breve e una maggiore soddisfazione postoperatoria rispetto alla protesi totale di ginocchio. [8]

La protesi parziale del ginocchio fornisce un’eccellente soddisfazione ai pazienti opportunamente selezionati, con una buona sopravvivenza dell’ impianto.

Risulta essere un intervento chirurgico minimamente invasivo con un migliore esito funzionale, minori complicazioni rispetto alla protesi totale totale di ginocchio e minore perdita di sangue e complicanze post-operatorie. [15]

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Quanto dura il dolore dopo la protesi al ginocchio?

Il dolore tibiale mediale può persistere fino a 1 anno dopo il posizionamento della protesi.

Inoltre, dolore persistente cronico è causa dell’8% dei fallimenti precoci e del 10% dei fallimenti tardivi dopo l’impianto della protesi monocompartimentale di ginocchio. Anche in una protesi ben allineata, lo stress tibiale mediale prossimale è aumentato fino al 50% rispetto alla condizione originale.

I chirurghi dovrebbero essere cauti nell’effettuare un intervento di revisione della protesi a causa di dolore inspiegabile, perché i risultati sono significativamente peggiori di quando è possibile identificare una causa di dolore.[16] [17] [18] 

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Trattamento post-protesi

Il processo di riabilitazione della protesi monocompartimentale di ginocchio è spesso simile a quello relativo alla protesi totale, probabilmente a causa della più ampia base di prove scientifiche per quest’ultimo intervento citato.

I regimi di riabilitazione e gestione dopo protesi di ginocchio si basano su una logica che mira a migliorare il recupero post-operatorio, che si riflette anche nelle recenti linee-guida per la gestione fisioterapica della protesi totali di ginocchio, pubblicate per conto dell’ American Physical Therapy Association. [19]

Ad esempio, secondo alcuni autori, nelle prime 3 settimane post-operatorie, gli obiettivi saranno:

• raggiungimento dell‘estensione completa del ginocchio;

• progredire verso una flessione del ginocchio da 90 a 120 gradi;

• ottenere il maggior livello di indipendenza nello svolgimento di attività della della vita quotidiana;

• progressivamente ridurre la dipendenza da ausili e ripristinare il miglior schema di deambulazione possibile;

• migliorare resistenza e durata relativamente alla deambulazione.

Nelle prime fasi successive all’intervento, sarà importante una precoce attivazione muscolare, anche con l’aiuto del fisioterapista, e una corretta gestione farmacologica, al fine di ridurre le complicanze generali e locali, e per favorire la miglior gestione del dolore possibile.

Il carico generalmente può essere concesso in maniera precoce, dapprima con l’ausilio di deambulatori o bastoni canadesi (in caso di utilizzo di un solo bastone, generalmente lo si utilizza dal lato sano).

Al fine di poter raggiungere i suddetti obiettivi, il fisioterapista proporrà al paziente, dapprima in regime di degenza ospedaliera, e successivamente in regime ambulatoriale e/o domestico:

• mobilizzazione dell’articolazione operata e delle articolazioni adiacenti;

• esercizi attivi e attivi- assistiti volti appunto al recupero dell’escursione articolare del ginocchio;

• esercizi di rinforzo muscolare, ad esempio del muscolo quadricipite, segmentali e globali;

• esercizi che aiutino il paziente a controllare e ridurre il dolore e il gonfiore dell’articolazione;

• training della deambulazione.

La progressione di difficoltà degli esercizi sarà decisa dal fisioterapista, che terrà conto delle indicazioni fornite dal chirurgo ortopedico e delle tappe riabilitative raggiunte dal paziente.

E’ importante ricordare che ogni paziente è un caso a se stante ed è fondamentale che i clinici facenti parte dell’equipe multidisciplinare accompagnino il paziente nel percorso riabilitativo, indicando, prescrivendo e consigliando le strategie e i protocolli più idonei e aggiornati, in accordo con ciò che la comunità scientifica quotidianamente produce, propone e verifica mediante studi scientifici e conoscenze derivanti dalla pratica clinica.

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Conclusione

Secondo alcuni recenti studi presenti in letteratura, la protesi monocompartimentale di ginocchio presenta ridotta sopravvivenza, ma migliori risultati clinici e funzionali rispetto alla protesi totale.

Studi attuali hanno dimostrato anche un più rapido ritorno allo sport (anche ad alti livelli) dopo impianto di protesi monocompartimentale,  dato molto interessante per pazienti più giovani e performanti.

Si può dedurre, quindi, che l’impianto monocompartimentale sia più adatto a pazienti attivi, poiché consente migliori risultati clinici e funzionali.

Di contro, la protesi totale di ginocchio, sembrerebbe indicata in pazienti che presentano comorbidità, deficit cognitivi e ridotto livello di attività, perché si preferisce avere un più basso tasso di interventi di revisione chirurgica in questi casi, rispetto a un più alto livello di funzionalità. [15]

Starà poi al clinico, in base alle sue conoscenze e competenze tecniche, consigliare e indirizzare il paziente verso la migliore scelta, tenendo conto delle sue aspettative e richieste.

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Bibliografia

1. Kraus VB, Blanco FJ, Englund M, Karsdal MA, Lohmander LS. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(8):1233–1241.
2. Hawker G, Osteoarthritis: a serious disease Osteoarthris Research Society International 2016. https:// www.oarsi.org/research/oa-serious-disease.
3. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England). 2015;386(9995):743–800.
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