Tunnel Tarsale: cause e rimedi

La Sindrome del Tunnel Tarsale è una condizione dolorosa associata ad un intrappolamento nervoso, del nervo tibiale posteriore, all’interno di uno stretto passaggio osteo-fibroso del piede, chiamato Tunnel tarsale. Questa condizione è paragonabile, anche se con frequenza molto minore, alla sindrome del Tunnel carpale che però si manifesta a livello del polso-mano.

La sindrome del Tunnel Tarsale è poco frequente e spesso difficilmente diagnosticata a causa della sintomatologia simile ad altre problematiche più comuni come la fascite plantare o la spina calcanerare.  Colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini e può presentarsi a tutte le età.

La causa principale della Sindrome del Tunnel Tarsale è attribuibile alla compressione del nervo Tibiale posteriore, struttura vulnerabile contenuta all’interno dello stretto tunnel tarsale. Esiste un’associazione abbastanza forte tra questa sindrome e i traumi alla caviglia, infatti circa il 43% dei pazienti con sindrome del tunnel tarsale ha avuto in passato una storia di distorsioni, fratture o altri traumi. Oltre al trauma, esistono altri fattori predisponenti come: cicatrici post-chirurgiche, calzature strette, tendinopatia, gonfiore ai piedi, o la presenza di masse all’interno del tunnel tarsale come cisti o osteofiti. Esiste inoltre una maggior predisposizione nelle persone affette da patologie sistemiche come: Diabete Mellito, Ipotiroidismo, Gotta, Mucopolissacaridosi ed Iperlipidemia.

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Tunnel Tarsale: cos’è?

Il tunnel tarsale, chiamato anche canale tarsale, è uno stretto passaggio osteo-fibroso che corre postero-internamente alla caviglia. Le pareti del canale sono formate dalle strutture ossee del malleolo mediale (antero- superiormente), dell’astragalo (posteriormente) e del calcagno (lateralmente). Il tetto del tunnel tarsale è delimitato da una banda fibrosa chiamata retinacolo dei flessori, fondamentale per prevenire la fuoriuscita delle strutture che decorrono dentro al tunnel tarsale. All’interno del canale tarsale, oltre al nervo Tibiale Posteriore, sono contenute altre strutture fondamentali per la funzione del piede:

• Tendini dei muscoli: Tibiale Posteriore, Flessore Lungo delle Dita (FDL) e Flessore Lungo dell’Alluce (FHL);
• Vasi sanguinei: Arteria e Vena Tibiale Posteriore.

Da segnalare l’esistenza di due rami del nervo Tibiale! Oltre al ramo posteriore che decorre all’interno del tunnel tarsale, esiste anche un ramo anteriore, ovvero il Nervo Tibiale Anteriore.  Questo nervo decorre lungo il dorso del piede, passando sotto al retinacolo degli estensori, ed è proprio qui che può andare incontro a compressione, generando la sindrome del Tunnel Tarsale Anteriore, molto simile per nome e per tipologia di sintomi, ma con localizzazione dei sintomi differente rispetto alla sindrome del tunnel tarsale.

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Sindrome del Tunnel Tarsale: sintomi

I sintomi principali sono:

• Dolore direttamente sopra il tunnel tarsale che può espandersi verso l’arco plantare e la pianta del piede fino alle dita ;
• Spesso descritto come un dolore lancinante/bruciante;
• Può esserci intorpidimento e formicolio della fascia plantare e delle dita, dolore irradiato e disturbi della sensibilità  lungo il territorio di distribuzione del nervo tibiale posteriore.
• Debolezza dei muscoli della pianta del piede.
  

Ma quali sono le attività che fanno comparire i sintomi?

• Il dolore può comparire camminando o stando in piedi oppure insorgere dopo l’attività fisica.  Solitamente migliora con il riposo.
• La notte può esserci un aumento del dolore ed il formicolio può peggiorare, disturbando il sonno.
• Il dolore tende a peggiorare con i movimenti di dorsiflessione ed eversione della caviglia, facendo comparire bruciore e formicolio.
• La tipologia dei sintomi ricorda per modalità di comparsa e caratteristiche il dolore del tunnel carpale, per questo spesso questa sindrome viene definita anche sindrome del tunnel carpale al piede.

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Sindrome del Tunnel Tarsale: diagnosi

La diagnosi della sindrome del tunnel tarsale è basata prevalentemente sulla storia dei sintomi e sulla manifestazione clinica.
Gli esami strumentali come RX, Risonanza Magnetica o Ecografia, possono essere utili strumenti di supporto per la diagnosi. Le immagini del tunnel tarsale risultano utili per valutare la presenza di anomalie strutturali del tunnel o del suo contenuto.  La RM sembra essere lo strumento più valido per l’analisi del contenuto del canale tarsale.
Inoltre, l’elettromiografia è un esame utile per valutare la conduzione di segnale del nervo tibiale posteriore nei casi più avanzati.

È fondamentale, quindi, eseguire una valutazione con professionisti specializzati, che come prima cosa valuteranno la storia e l’evoluzione della sintomatologia per poi successivamente condurre una valutazione clinica dell’arto inferiore e del piede.

Il fisioterapista eseguirà l’analisi del cammino e della stazione eretta per esaminare il comportamento del piede in carico e verificare la presenza di anomalie come l’eccessiva pronazione o supinazione, l’atteggiamento delle dita o eventuali compensi attuati.
Sarà molto importante valutare la conduzione del nervo tibiale posteriore attraverso l’esame della sensibilità e della forza.
L’esame della sensibilità consiste nella ricerca di eventuali deficit di percezione del tatto e della capacità di discriminazione del tocco, attraverso l’esame della sensibilità tattile ed il Two Point Discrimination Test. L’esame della forza andrà a valutare la forza muscolare dei muscoli della pianta del piede innervati dal nervo tibiale.

Saranno poi eseguiti alcuni test speciali come:Il Tinel Test (Test di percussione ripetuta sul tunnel tarsale) ;

• Il Test di Eversione + Dorsiflessione mantenuta per 10’’ (Test provocativo) ;
• Test Neurodinamico con enfasi sul nervo tibiale posteriore. (Test provocativo)

Infine alla palpazione, è spesso riscontrato dolore e rigidità del tunnel tarsale e della pianta del piede.

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Sindrome del tunnel tarsale: Trattamento

La cura per la sindrome del tunnel tarsale è tutt’oggi incerta, questa infatti dipende molto dalla tipologia di sintomo al tunnel tarsale e può essere: conservativa o chirurgica.
La decisione su quale strada intraprendere dipende dalla causa principale, dall’ entità della perdita funzionale del piede/caviglia e dalla perdita di forza muscolare.

La gestione conservativa della sindrome del tunnel tarsale ha come obiettivi:

• la riduzione del dolore, dell’infiammazione e dello stress dei tessuti del canale tarsale.

Tra i rimedi per la riduzione del sintomo troviamo:

• Applicazioni di ghiaccio locale;
• Farmaci analgesici orali e antinfiammatori non steroidei;
• Farmaci per dolore Neuropatico;
• Fisioterapia, che insieme al farmaco, sembra essere l’approccio terapeutico migliore, includendo:
• Terapie fisiche come Ultrasuoni e Ionoforesi;  
• Stretching del polpaccio;
• Esercizi di Neurodinamica utili per recuperare la mobilità del nervo;
• Rinforzo del muscolo tibiale posteriore per sostenere la volta plantare;
• Modifica delle attività sintomatiche;
• Tape per evitare cedimento dell’arco plantare. 

La gestione chirurgica è consigliata solo in caso di fallimento del trattamento conservativo oppure nel caso in cui la causa dell’intrappolamento sia data da un corpo estraneo nel tunnel tarsale. 
L’intervento per la sindrome del tunnel tarsale consiste nel release del retinacolo dei flessori. In questo caso, il successo dell’intervento varia dal 44% al 96%. La chirurgia sembra rispondere meglio nei pazienti giovani, con segno di Tinel pre-operatorio positivo, con diagnosi precoce e con cause ben definite di compressione.

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Conclusione

In conclusione possiamo dire che la sindrome del Tunnel Tarsale è una condizione patologica poco diffusa. Le manifestazioni cliniche la rendono una situazione difficile da diagnosticare e da gestire, risultando spesso invalidante per il paziente. Una diagnosi precoce e un programma di recupero specifico, velocizzano i tempi di recupero favorendo una più rapida risoluzione dei sintomi al tunnel tarsale.
Farmaco e Fisioterapia sembrano le cure di elezione per la sindrome del Tunnel Tarsale. Rivolgersi ad un fisioterapista specializzato è quindi fondamentale per tornare al più presto alla  normalità!

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Fonte

• P.E. Doneddu, D. Coraci, C. Loreti, G. Piccinini, L. Padua. ‘’Tarsal tunnel syndrome: still more opinions than evidence. Status of the art‘’. 2017 Neurological Science
• J. Kiel, K. Kaiser. ‘’Tunnel Tarsal Syndrome’’ 2020 Stat Pearls.

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