Dolore alle ginocchia: cause, sintomi e cura

Il dolore alle ginocchia rappresenta una delle problematiche muscolo-scheletriche più diffuse nella popolazione generale. Esso può dipendere da svariati motivi (traumatici e non) e può presentarsi con sintomi differenti sia per caratteristiche che per intensità. Basti pensare che una delle possibili cause, ovvero l’osteoartrosi sintomatica di ginocchio, rappresenta la patologia muscolo-scheletrica progressiva più comune nella popolazione adulta, interessando il 20-30% dei soggetti con età superiore ai 45 anni¹.

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Cos’è il dolore al ginocchio?

Il ginocchio è un complesso articolare dell’arto inferiore formato da tre articolazioni: la femoro-tibiale (la quale permette il movimento di flessione ed estensione), la femoro-rotulea (articolazione formata dalla rotula che scorre sulla parte anteriore del femore)², e la tibio-peroneale prossimale. L’asse del femore non è posizionato perfettamente in linea con la tibia, ma forma invece un angolo ottuso aperto in fuori di 170-175° circa, detto valgismo fisiologico del ginocchio. Una riduzione o un aumento di questo angolo portano a paramorfismi come il ginocchio valgo e il ginocchio varo.

L’articolazione femoro-tibiale è formata dai due condili femorali (interno ed esterno) che poggiano sui rispettivi piatti tibiali. Tra i condili e i piatti tibiali ci sono i menischi (mediale e laterale), delle strutture fibro-cartilaginee a forma di C che si ancorano sul piatto tibiale e contribuiscono alla congruenza e alla stabilità articolare. Tra la parte anteriore dell’articolazione e il tendine rotuleo vi è un corpo adiposo che protegge il tendine durante lo scorrimento, chiamato corpo di Hoffa, il quale in alcuni casi può infiammarsi ed essere fonte di dolore anteriore di ginocchio. Altre borse di protezione che possono rispondere in caso di infiammazione al ginocchio sono la borsa pre-rotulea (posta tra la rotula e la cute e ben palpabile in caso di condizioni patologiche), la borsa infra-rotulea (posta appena al di sotto del tendine rotuleo, sulla tuberosità tibiale), e la borsa del gastrocnemio-semimembranoso (sulla zona posteriore del ginocchio, la quale in caso di distensione provoca la cosiddetta cisti di Baker). Tra i legamenti più importanti del ginocchio citiamo i due legamenti collaterali (mediale e laterale), il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore, i quali vengono interessati soprattutto dai traumi sportivi. Essi sono importantissimi nel loro ruolo di stabilizzatori e strettamente coinvolti nell’attività neurosensoriale dell’articolazione.

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Dolore alle ginocchia: cause

Vediamo ora quali sono le cause più comuni di mal di ginocchio, suddividendole a seconda del meccanismo di insorgenza in “traumatiche” e “non traumatiche”.

Dolore al ginocchio: cause non traumatiche

Con il termine “non traumatico” si intende l’insorgenza di dolori al ginocchio non derivanti da un preciso evento scatenante che porta l’articolazione oltre i limiti fisiologici, come una caduta o una distorsione.

Una delle cause più comuni, come abbiamo detto in precedenza, è di origine degenerativa ed è l’osteoartrosi sintomatica di ginocchio. L’artrosi, al contrario di quanto si pensi, è un meccanismo di invecchiamento dei tessuti (non solo della cartilagine) che costituiscono un’articolazione del tutto naturale. In alcuni casi o in presenza di altri fattori, però, essa può risultare invalidante e provocare l’insorgenza di dolore persistente all’articolazione del ginocchio. La cartilagine è un particolare tessuto che riveste le articolazioni il quale è fortemente stimolato dal carico³. Ciò vuol dire che un carico ridotto sul ginocchio, come l’immobilizzazione a letto o una vita molto sedentaria, può portare a una riduzione dello spessore della cartilagine. Allo stesso modo, anche un carico eccessivo (come un sovraccarico lavorativo o sportivo) può provocare un esaurimento della capacità rigenerativa cartilaginea.

Un’altra causa degenerativa molto comune, considerata come l’esordio dell’artrosi, è rappresentata invece dalle lesioni degenerative dei menischi (differenti dalle lesioni traumatiche), molto comuni nella popolazione over 50 ma nella maggior parte dei casi asintomatiche (che non provocano quindi dolori articolari alle ginocchia)⁴. Nonostante venga spesso preso in considerazione l’intervento chirurgico, nei casi sopracitati, la prima strategia da attuare consiste in un programma di rinforzo e di recupero funzionale che descriveremo più avanti.

Dopo le patologie degenerative, le patologie da sovraccarico rappresentano un altro gruppo di cause che può provocare problemi al ginocchio. Tra di esse troviamo la tendinite rotulea (definita in modo più corretto come tendinopatia rotulea), molto comune negli atleti e negli sportivi che praticano attività che prevedono i salti o la corsa. Si tratta di una condizione patologica del tendine rotuleo (ben palpabile al di sotto della rotula) la quale porta a ginocchia doloranti, riduzione della funzione e intolleranza all’esercizio fisico.

La seconda causa da sovraccarico (o overuse) più comune di dolori al ginocchio è la cosiddetta sindrome della bandelletta ileotibiale (ITBS), diffusa soprattutto tra i corridori e i ciclisti⁵. Essa era considerata una patologia dovuta all’attrito tra la banda ileotibiale (che si trova sulla parte esterna del ginocchio) e il condilo laterale del femore ma, di recente, il meccanismo descritto è stato messo in discussione. Oggi, infatti, si ipotizza che sia la compressione alla quale è sottoposta la banda quando il ginocchio è flesso oltre i 30 gradi a portare all’insorgenza di questa sindrome e a poter quindi provocare dolore al ginocchio dopo la corsa o la bici.

La tendinopatia della zampa d’oca rappresenta un’altra condizione patologica causata da una cattiva gestione dei carichi lavorativi o sportivi. Essa interessa i tendini dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso, i quali si inseriscono sulla parte interna della tibia, a fianco al tendine rotuleo e appena al di sotto dell’articolazione del ginocchio.

Un dolore nella zona anteriore (dolore alla rotula del ginocchio) può essere invece causato dalla sindrome femoro-rotulea (in passato chiamata condromalacia rotulea), presente in quasi il 30% della popolazione e provocata da un eccessivo stress sulla cartilagine che riveste la parte posteriore della rotula. In molti casi, le persone affette da questo disturbo sono costrette a interrompere o lasciare l’attività sportiva o lavorativa (soprattutto se essa prevede gesti come accovacciarsi sulle ginocchia o salire le scale) per lunghi periodi.

Altre cause di dolore al ginocchio sono le borsiti. Tra di esse, una delle più comuni prende il nome di cisti di Baker e consiste nel rigonfiamento causato da liquido infiammatorio a carico della borsa che si trova tra i muscoli gastrocnemio mediale e semimembranoso. Essa può essere asintomatica (cioè non provocare male alle ginocchia) ma può anche portare a un dolore acuto e a un rigonfiamento della parte posteriore dell’articolazione, molto simile a una piccola palla.

Infine, un dolore alle ginocchia negli adolescenti può essere causato dalla sindrome di Osgood-Schlatter, ovvero un’infiammazione della zona superiore della tibia, proprio sul punto in cui si inserisce il tendine rotuleo, oppure dalla malattia di Sinding-Larsen-Johansson, in cui il processo infiammatorio colpisce la parte inferiore della rotula. Entrambe provocano dolore sotto il ginocchio o alla rotula del ginocchio e sono più frequenti nei ragazzi che praticano sport.

Dolore al ginocchio: cause traumatiche

Con il termine “traumatico” si intende un evento scatenante che porta l’articolazione oltre i limiti fisiologici di resistenza o ampiezza di movimento, come una distorsione o un forte impatto. A differenza del dolore di origine non traumatica, che può essere a insorgenza graduale, quello di origine traumatica provoca nella maggior parte dei casi un dolore forte e improvviso al ginocchio.

Una delle prime condizioni che ci possono venire in mente è la frattura, che nel caso del ginocchio può interessare la parte inferiore del femore, la rotula, il piatto tibiale o la testa del perone. Nonostante vi siano dei criteri affidabili utilizzati dai clinici per escludere le fratture (come l’Ottawa Knee Rules), la radiografia e la TC (o TAC) rappresentano gli esami più indicati. A seconda dei casi e della gravità, il trattamento prevedrà l’immobilizzazione tramite gesso o tutore o l’intervento chirurgico.

Tra i traumi sportivi più comuni vi sono le lesioni dei legamenti e le lesioni traumatiche dei menischi, molto spesso in concomitanza tra loro. Gli sport che mettono più a rischio queste strutture del ginocchio sono il calcio, la pallavolo, il basket, il rugby, la pallamano e gli sci.

Le lesioni traumatiche dei menischi rappresentano il 20-30% degli infortuni nei giovani sportivi⁶. A differenza di quelle degenerative, in alcuni casi possono richiedere un intervento di tipo chirurgico col quale si rimuove o si ripara la parte di menisco lesa. Esse possono essere molto invalidanti e provocare dolore improvviso al ginocchio e limitazione del movimento con veri e propri blocchi articolari (soprattutto in caso di lesione a manico di secchio).

Le lesioni legamentose, a seconda dei casi, possono obbligare gli sportivi a restare lontani dai campi di gioco per molti mesi. Le lesioni del legamento collaterale mediale vengono ormai raramente trattate con intervento chirurgico e rispondono bene al trattamento conservativo (fisioterapia). Discorso molto differente per quanto riguarda la lesione del legamento crociato posteriore o del legamento crociato anteriore. Quest’ultima porta gli atleti a un’assenza dal campo molto lunga (addirittura di 9-12 mesi). Ciò è dovuto alla complessità e all’importanza del crociato anteriore, il quale partecipa alla stabilità dell’articolazione, raccoglie e invia informazioni sul posizionamento della stessa al cervello⁷.

Fattori di rischio

I problemi alle ginocchia, soprattutto quelli di origine traumatica, sono del tutto imprevedibili e possono dipendere da fattori esterni non controllabili. Tuttavia, ci sono particolari condizioni e fattori di rischio (alcuni modificabili e altri non modificabili) che possono aumentare le probabilità di andare incontro allo sviluppo di patologie dell’articolazione in questione.

Per quanto riguarda l’artrosi di ginocchio, i fattori di rischio non modificabili sono il sesso femminile, traumi pregressi all’articolazione (legamenti, menischi, fratture, interventi), età maggiore di 50 anni e disallineamenti progressivi del ginocchio come il valgismo ma soprattutto il varismo. Fattori di rischio che possono essere invece modificati sono l’obesità, la sedentarietà (assenza di attività fisica) e un’attività lavorativa che sovraccarica il ginocchio.

I fattori di rischio che riguardano le lesioni meniscali sono ancora poco chiari e necessitanti di ulteriori approfondimenti. Si pensa che il sesso maschile, il tipo di sport (sport da contatto) e di attività lavorativa (scale, accovacciamento, squatting), il sovrappeso e un’ipermobilità generalizzata possano essere correlati a questo tipo di problematica. Per la corsa, invece, non ci sono prove sufficienti per considerarla come un fattore di rischio⁸. Una variante anatomica congenita del menisco, detta menisco discoide, sembra essere correlata a un tasso di lesione maggiore.

Per quanto riguarda le patologie da sovraccarico come la tendinopatia rotulea, la sindrome della bandelletta ileotibiale e la tendinopatia della zampa d’oca i fattori di rischio principali sono il sovrappeso, la scarsa coordinazione, una differenza di lunghezza degli arti inferiori (eterometria) e, soprattutto, un aumento dell’intensità o del volume degli allenamenti che riguardano sport come la corsa, la bici o le attività che prevedono il salto. La tendinite della zampa d’oca sembra inoltre correlata al diabete mellito e a patologie come un’osteoartrite accelerata.

La sindrome femoro-rotulea è più frequente negli adolescenti che praticano sport, e può derivare sia da un aumento delle sessioni di allenamento sia da un deficit di forza a carico dei muscoli della coscia e dell’anca (glutei, quadricipite).

Per le problematiche di origine traumatica, tra i fattori di rischio più comuni per le fratture troviamo l’età avanzata e l’osteoporosi. Mentre per gli infortuni legamentosi, e tra tutti la rottura del legamento crociato anteriore, risultano più a rischio le donne (a causa dell’aumentato valgismo dinamico del ginocchio, movimento che porta e uno stress eccessivo del legamento) e i soggetti che presentano deficit del controllo neuromuscolare e altri fattori anatomici non modificabili.

Dolore al ginocchio: sintomi in base alle patologie più comuni

Andiamo ora a differenziare le problematiche descritte in base ai sintomi più comuni di ognuna.

L’artrosi sintomatica esordisce solitamente con un dolore diffuso intorno al ginocchio (nella maggior parte dei casi interno, in quanto l’artrosi mediale è più comune) che compare all’inizio o alla fine dell’attività (esempio: cammino). Esso può essere accompagnato da una sensazione di rigidità mattutina che dura meno di 30 minuti, da crepitio articolare, lieve gonfiore e, col tempo, da una riduzione nell’ampiezza dei movimenti del ginocchio.

Nelle tendinopatie, il dolore interesserà la zona della struttura colpita. In caso di tendinopatia rotulea, il fastidio al ginocchio si percepirà appena sotto la rotula e sarà aggravato da attività che prevedono l’estensione attiva del ginocchio, come appunto il salto. Per la sindrome della bandelletta ileotibiale l’algia al ginocchio comparirà sulla zona laterale, soprattutto durante le attività che prevedono la flesso-estensione ripetuta come la bici o la corsa, la salita o la discesa delle scale o i salti. In caso di tendinite (o tendinopatia) della zampa d’oca, il dolore sarà sulla zona interna e alta della tibia e sarà acutizzato da attività che prevedono il piegarsi sulle ginocchia (“dolore alle ginocchia quando mi piego”).

Il dolore femoro-rotuleo si presenta con un fastidio dietro o intorno alla rotula, il quale compare nelle attività in carico sull’articolazione o dopo aver tenuto il ginocchio flesso per lungo tempo.

La lesione traumatica dei menischi o dei legamenti comporterà la presenza di male al ginocchio nella zona interessata, e dunque un dolore nella rima articolare interna per il menisco mediale, nella rima esterna per il menisco laterale, e dolore interno o esterno al ginocchio per quanto riguarda i legamenti collaterali rispettivamente mediale e laterale. Una lesione isolata del crociato anteriore potrebbe non provocare nessun dolore, dato che questo legamento risulta privo di fibre dolorifiche. Ma, come abbiamo detto in precedenza, le lesioni meniscali o legamentose si presentano spesso in concomitanza tra loro, generando una serie di sintomi in zone differenti del ginocchio.

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Dolore alle ginocchia: cosa fare?

La buona notizia è che, per la maggior parte dei problemi che causano fastidio alle ginocchia, il trattamento conservativo (ovvero un programma di qualche settimana o mese con un fisioterapista specializzato in disordini muscolo-scheletrici) rappresenta la via più semplice, più efficace e meno costosa.

In caso di artrosi di ginocchio o di lesioni meniscali, il programma si baserà sui risultati di un’attenta valutazione delle condizioni del soggetto e dell’articolazione in questione, subito dopo il quale si inizierà un percorso basato sul recupero dei deficit riscontrati (esempio: recupero del movimento, rinforzo, miglioramento dell’equilibrio e della coordinazione, normalizzazione del passo ecc).

Nelle patologie da sovraccarico e nelle tendinopatie, il percorso fisioterapico si baserà innanzitutto su una riduzione del carico lavorativo o sportivo, il quale potrà essere ripristinato progressivamente dopo aver sottoposto la struttura interessata a un rinforzo graduale e ben dosato.

Anche in caso di lesione del legamento crociato anteriore oggi si consiglia di sottoporre il paziente a qualche settimana di fisioterapia prima di scegliere se intervenire chirurgicamente o meno (guarda il caso Gerard Piqué).

In tutti i casi descritti, la fisioterapia basata sull’utilizzo di terapie fisiche (ultrasuono, laser, tecar terapia, TENS, ionoforesi ecc) non mostra risultati accettabili. Queste tipologie di trattamento non dovrebbero quindi essere consigliate né tantomeno prese in considerazione dai clinici.

In caso di artrosi avanzata, lesioni meniscali che provocano blocchi del ginocchio, lesioni legamentose multiple, fratture importanti, o nel caso in cui il trattamento conservativo fallisca, si potrebbe optare per trattamenti di natura ortopedica come l’intervento chirurgico.

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Conclusione

Come abbiamo già detto, le patologie del ginocchio rappresentano uno dei problemi muscolo-scheletrici più diffusi nella popolazione. Le cause di dolore al ginocchio possono essere svariate e presentarsi, a seconda dei casi, con sintomi e gravità estremamente differenti. Il dolore al ginocchio può essere improvviso o insorgere gradualmente, può essere continuo e ingravescente o modificarsi a seconda dei periodi, può presentarsi come un forte dolore al ginocchio o essere di natura lieve. In ogni caso, una valutazione specialistica da un fisioterapista specializzato nella gestione dei disordini muscolo-scheletrici o da un ortopedico rappresenta il primo passo per stabilire l’origine dei sintomi e prescrivere il percorso più adatto al paziente. Gli esami strumentali come la Radiografia, la Risonanza Magnetica, l’ecografia o la TAC (TC) dovrebbero essere fatti soltanto dopo prescrizione dello specialista e solo nel caso in cui si sospetti qualcosa di importante, oppure per escludere/confermare la diagnosi fatta dopo un attento esame clinico.

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Bibliografia

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2. Terapia Manuale, Udo Wolf, Vol 2, 2010.
3. Osteoarthritis: A Review of Pathogenesis and State-Of-The-Art Non-Operative Therapeutic.
4. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115.
5. Treatment of iliotibial band syndrome in runners: Are we targeting the right goals?
6. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115.
7. Nyland J, Gamble C, Franklin T, Caborn DNM. Permanent knee sensorimotor system changes following ACL injury and surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 May;25(5):1461-1474.
8. Risk factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears: evidence and reccomandations: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). JB Thorlund, CB Juhl, LH Injelsrud, ST Skou. (2018). British Journal of Sport Medicine, 52(9), 557-565.