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Periartrite scapolo omerale: cause e trattamento

Periartrite scapolo omerale: cause e trattamento

  • 7 October 2021
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La periartrite scapolo omerale, o periartrite alla spalla, è semplicemente un termine che viene usato in maniera impropria per definire una patologia a carico dell’articolazione scapolo omerale senza una specifica struttura colpita. Quindi ti starai chiedendo, se mi hanno diagnosticato una periatrite-scapolo omerale cosa ho? A tale “diagnosi” potrebbero sottintendere una serie di patologie di spalla come ad esempio tendinopatie, borsiti, capsuliti che sfociano in un quadro infiammatorio, dolente e rigido di spalla. Il consiglio che mi sento di darti è pertanto quello di cercare di comprendere quali patologie sottostanti potrebbe celarsi sotto tale etichetta diagnostica, purtroppo abusata al livello terminologico, sia da parte dei medici che da parte dei riabilitatori.


Periartrite: Cos’è?

Prima di descrivere la periatrite scapolo omerale, vediamo cos’è la periartrite. La periartrite scapolo omerale può essere ricondotta a una qualsiasi causa clinica che potrebbe generare rigidità, dolore e impotenza funzionale alla spalla. Le cause di queste condizioni cliniche possono essere molteplici così come abbiamo precedentemente detto. Dolore, rigidità e impotenza funzionale possono infatti essere causate da molteplici strutture: tendini, ossa, muscoli e articolazioni (scapolo omerale appunto) e non solo. Pertanto, diventa fondamentale capire in primo luogo quale sia la condizione clinica sottostante per poi decidere quale sia la presa in carico. Per aiutarti a svolgere questo processo diagnostico esistono fisioterapisti specializzati in grado svolgere una dettagliata visita che ti permetterà di capire la patologia alla base del tuo problema escludendo cause gravi e indirizzandoti verso il miglior processo di cura possibile. Generalmente, anche se non sempre, il termine periartrite viene fatto coincidere con l’entità clinica della spalla congelata che fu per primo descritta da Simon-Emmanuel Duplay sotto il nome di periartrite scapolo omerale. Solo nel 1934, Earnest Codman, coniò il termine ‘frozen shoulder’ ovvero spalla congelata più tardi definita anche capsulite adesiva. Cosa accomunava tutte queste etichette diagnostiche? Tali termini erano accomunati dal fatto di trovarsi di fronte a una spalla molto dolorosa, rigida, difficile da trattare e caratterizzata da una lunga durata dei sintomi. La spalla congelata, se accettata come sinonimo di periartrite è quindi un quadro clinico caratterizzato da un processo infiammatorio che si scatena all’interno dell’articolazione scapolo omerale ovvero dell’articolazione tra la scapola e l’omero. Tale articolazione è caratterizzata da una capsula all’interno della quale è contenuto del liquido sinoviale utile per alimentare la cartilagine, assorbire gli urti e favorire lo scivolamento osseo.  Questa articolazione e tale liquido può infiammarsi determinando una sinovite dolorosa, che poi va incontro a una fibrosi, determinando una forte sensazione di rigidità e dolore fino a risolversi quasi del tutto spontaneamente.


Periartrite spalle: cause

Le cause della periartrite di spalla non risultano essere chiare. Le cause della periartrite scapolo omerale dipendono dalla sua eziologia. Si distingue una periartrite alla spalla primaria o idiopatica quando accade spontaneamente, senza specifici traumi o eventi. Si definisce periartrite di spalla secondaria, quando questa è conseguenza di una frattura periarticolare o di un severo trauma articolare. Altre cause scatenanti l’artrite scapolo omerale possono essere interventi di artroscopia di spalla (come la riparazione della cuffia dei rotatori o l’artroplastica). Bisogna considerare che questo tipo di patologia, di per sé non così rara, colpisce infatti il 5% della popolazione generale, possiede dei fattori di rischio che moltiplicano la probabilità di essere affetti. Ad esempio la popolazione diabetica sembra essere colpita da tale patologia nel 20% dei casi. Altri fattori di rischio sono l’essere di sesso femminile (circa il 70% sono donne), avere circa 40 anni, avere traumi precedenti di spalla, aver subito recentemente un’immobilizzazione prolungata, soffrire di ipo/l’iper tiroidismo o ipoadrenalismo, avere una patologia cerebrovascolare, o coronarica, avere una patologia autoimmune o il morbo di Dupuytren.  Questi fattori quindi aumentano la possibilità di essere affetti da tale patologia.


Periatrite: forme

Esistono delle forme di periartrite scapolo-omerale? Esistono delle fasi della spalla congelata? Gli studiosi sono d’accordo nell’affermare, forti di esperienze cliniche e studi artroscopici, che questo tipo di patologia abbia una progressione naturale suddivisa in quattro forme o quattro fasi.  Andiamo dunque a vedere quali sono gli stadi e quali sono i sintomi della periartrite scapolo omerale. Nello stadio I, i pazienti presentano un disturbo primario di dolore alla spalla, specialmente di notte, sebbene abbiano conservato il movimento. Al livello artroscopico, vi è evidenza di sinovite senza aderenze o contratture capsulari. Nello stadio II, i pazienti iniziano a sviluppare rigidità. La sinovite in fase due, se nuovamente osservata all’artroscopia, presenta una certa riduzione della sacca ascellare, suggestiva di formazione precoce di aderenze e contratture capsulari. Lo stadio III è caratterizzato da una profonda perdita globale di range di movimento della spalla e dolore agli estremi del movimento. Durante questa fase, nota anche come fase di maturazione, la sinovite si risolve ma la piega ascellare viene obliterata a causa della formazione di aderenze significative, tali aderenze sono esse stesse la causa di rigidità. Infine, nella fase IV o nella fase cronica, c’è rigidità persistente ma dolore minimo dal momento che la sinovite si è risolta. Con il controllo del dolore, i pazienti possono iniziare a mostrare un lento miglioramento della mobilità della spalla. A questo punto si scorgono solo aderenze avanzate e restrizione dello spazio articolare gleno-omerale in artroscopia. Istologicamente, lo stadio I è caratterizzato da infiltrazione di cellule infiammatorie della sinovia, lo stadio II da proliferazione sinoviale e lo stadio III da tessuto collagene denso all’interno della capsula, a sostegno della teoria che l’infiammazione porta alla fibrosi reattiva. La capsulite adesiva è spesso considerata una malattia autolimitante che si risolve in circa 1 anno a 3 anni, pertanto, uno degli aspetti principali da costruire insieme al professionista sanitario è un forte alleanza terapeutica e una condivisione degli obiettivi che ti permetterà di trovare la motivazione di seguire un percorso riabilitativo tanto lungo.


Periartrite scapolo-omerale: sintomi

I sintomi di periartrite alle spalle dunque sono caratterizzate dalla fase patologica che il paziente sta vivendo. Per renderti più facile la comprensione dei sintomi che potresti provare nel momento in cui ti trovi in questa condizione clinica, ti conviene considerare che le quattro fasi classiche della capsulite adesiva sono talvolta riclassificate in tre fasi note come “fase dolorosa“, “fase rigida” e “fase di scongelamento”. Naturalmente la prima fase, come dicono le parole stesse, sono caratterizzate da un dolore molto acuto che può presentarsi anche di notte ma con movimento di spalla e di braccio conservati. Nella seconda fase invece diventa principale il sintomo della restrizione di movimento con una profonda perdita del range di movimento della spalla su tutti i piani dello spazio, mentre il dolore rimane limitato agli estremi del movimento. Infine nella fase di scongelamento si ha una rigidità che migliora gradualmente con dolore minimo fino alla risoluzione totale sia del recupero di movimento che dell’assenza di dolore. Diventa quindi implicito che al termine della fase di scongelamento questa condizione si risolve spontaneamente. Tuttavia, come notato in precedenza, circa il 20-50% dei pazienti può avere sintomi persistenti, rendendo necessari interventi chirurgici e non. Dopo aver visto i sintomi della periartrite scapolo omerale andiamo a spiegare lo stato dell’arte per la cura della periartrite.


Periartrite scapolo omerale: terapia

Quali sono le cure per la periartrite di spalla? Come curare la periartrite?

Partiamo da quello che è l’obiettivo del trattamento della periartrite scapolo omerale ovvero quello di ripristinare la funzionalità della spalla in assenza di dolore. Poiché alcuni pazienti con periartrite al braccio migliorano spontaneamente, il trattamento varia notevolmente. Ad oggi non esiste un algoritmo di trattamento universale e pertanto il trattamento dovrebbe essere personalizzato su ogni paziente.

Per i pazienti con periartrite scapolo omerale la cura, in fase iniziale, prevede un trattamento fisioterapico come prima linea di trattamento. Si raccomanda di combinare la fisioterapia con altre modalità di trattamento. In primo luogo il tuo fisioterapista ti somministrerà un trattamento manuale di mobilizzazione precoce, affiancato dalla prescrizione di esercizi da svolgere al livello domiciliare. Relativamente agli esercizi sembrano essere più indicati esercizi delicati che rispettino il dolore, da svolgere quindi all’interno di un range di movimento che evochi dolore sopportabile, mirando al miglioramento della funzione e mobilità di spalla. Oltre a tale aspetto il tuo fisioterapista ti consiglierà di iniziare un programma di esercizi di stretching. Sarà cruciale essere collaborativi con il trattamento infatti è stato dimostrato che l’esercizio autogestito domiciliare è ugualmente efficace se non superiore all’esercizio di stretching supervisionato pertanto sarà tua responsabilità rispettare la posologia dell’esercizio prescritto. Modalità di trattamento più aggressive saranno impiegate nei casi refrattari al trattamento conservativo basato sul rispetto del dolore. Solo dopo 4 mesi di fisioterapia, senza risultati, un trattamento conservativo è identificato come fallimentare ed è probabile che questi pazienti necessitino di un trattamento chirurgico.

La terapia farmacologica nella periartrite scapolo omerale, prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e di corticosteroidi sistemici o intra-articolari. Tali farmaci garantiscono una corretta gestione della sintomatologia dolorosa quindi, soprattutto nella prima fase, funge da complemento alla fisioterapia. La gestione del dolore attraverso terapia farmacologica è una caratteristica fondamentale per consentire ai pazienti di tollerare la fisioterapia e migliorare il movimento. I FANS infatti sono generalmente raccomandati per alleviare il dolore a breve termine durante le prime fasi infiammatorie della capsulite adesiva. È stato osservato che l’iniezione intra-articolare di corticosteroidi offre un miglioramento più rapido e superiore dei sintomi rispetto al trattamento orale con cortico-steroidi. L’iniezione intra-articolare di cortico-steroidi riduce invece la fibromatosi pertanto sembra essere un rimedio efficace nella periartrite scapolo omerale in seconda fase ovvero nella fase di congelamento o rigidità.  

Le opzioni chirurgiche per il trattamento della capsulite adesiva della spalla sono generalmente riservate ai pazienti con sintomi persistenti refrattari alla gestione conservativa oltre i 4-6 mesi. Andiamo a vedere cosa offre la chirurgia per la periartrite scapolo omerale. Una delle tecniche utilizzate è la manipolazione della spalla sotto anestesia o un intervento di capsulotomia sia informa artroscopica che a cielo aperto. Comunque l’opzione chirurgica è estremamente rara infatti solo il 7% dei pazienti richiedono un intervento chirurgico.

Manipolazione in anestesia (di seguito MUA):

La MUA si basa sulla mobilizzazione aggressiva dell’articolazione della spalla in un ambiente controllato oltre le normali soglie del dolore per lacerare le aderenze e allungare la capsula contratta. L’efficacia della MUA resta oggetto di dibattito e questa non cambia se gli viene associato o meno il trattamento farmacologico. Pazienti sottoposti a farmacoterapia e fisioterapia ottengono sicuramente risultati migliori rispetto ai pazienti sottoposti a MUA per quanto riguarda funzione e movimento.

Capsulotomia artroscopia:

Il rilascio capsulare artroscopico è invece un metodo efficace e sicuro per il trattamento della periartrite scapolo-omerale. La capsulotomia artroscopica presenta due vantaggi chiave. In primo luogo, l’artroscopia diagnostica conferma la diagnosi ed esclude altre potenziali cause di una spalla rigida dolorosa. In secondo luogo, rispetto alla MUA, consente la visualizzazione diretta della spalla evitando danni alle strutture limitrofe.


Periartrite scapolo omerale: esercizi

Gli esercizi per la periartrite scapolo omerale abbiamo già detto che sono un punto cruciale del trattamento riabilitativo e sono i migliori rimedi per la periartrite in quanto a costo zero, applicabili sin dalle fasi più precoci, adattabili alla fase dell’artrite scapolo omerale ed estremamente efficace. Dal momento che questi esercizi possono essere svolti sin dalle prime fasi autonomamente da parte del paziente, di seguito ti consigliamo degli esercizi che puoi autogestire. L’importante è adattare gli esercizi al tuo dolore quindi fai in modo di non sentire un dolore maggiore di 3/10 quando li fai (su una scala in cui 10 è pari al peggior dolore immaginabile e 0 è nessun dolore) e di utilizzare gli esercizi adatti alla fase della capsulite in cui ti trovi.

Esercizi per la fase dolorosa: Esercizio Pendolare di Codman

Per effettuare l’esercizio, bisogna sdraiarsi proni, ossia a pancia in giù, avendo l’accortezza di tenere il braccio fuori dal letto. Se possibile, sarebbe meglio indossare una polsiera con un peso di circa mezzo chilo o un manubrio da 0,5 kg; in alternativa è possibile impugnare una bottiglietta d’acqua sempre dello stesso peso. Se non hai un letto abbastanza alto da permettere al braccio di penzolare puoi appoggiare il busto ad un tavolo o metterti in piedi, piegato in avanti a 90° e lasciare il braccio pendolare.  A questo punto bisogna effettuare dei movimenti circolari, come se il braccio fosse un pendolo, appunto.

Bisogna eseguirlo per circa 2 minuti in senso orario e 2 minuti in senso antiorario tutte le volte che vuoi l’importante è non creare dolore.

Esercizio pendolare di Codman

Esercizio per la fase 2 o fase rigida: Stretching capsulare posteriore

Per svolgere questo esercizio il paziente deve essere sdaraiato sul fianco con l’arto atteggiato allargato a 90°. Dopodichè il paziente deve piegare il gomito a 90° e abbassare l’avambraccio con la mano opposta mantenendo la posizione in cui il paziente inizia a sentire tirare, senza dolore, per 3 minuti. Anche questa manovra può essere ripetuta più volte al giorno dolore permettendo.

Esercizio di stretching della capsula posteriore

Esercizi per la terza fase o fase di scongelamento: Esercizi col bastone

Con l’ausilio di un bastone e una presa bimanuale possono essere svolti esercizi a fine corsa e con dolore tollerabile per recuperare la completa articolarità della spalla. Di seguito alcune proposte di esercizio che possono essere svolte a esaurimento, quindi fino a fatica, con un numero di ripetizioni che elicitino un dolore tollerabile anche per più volte al giorno.

Ricorda che seppur questi esercizi sono stati individuati per fasi differenti, sono in realtà intercambiabili tra loro e applicabili in tutte le fasi della patologia. L’importante è non esagerare, controllare il dolore, monitorare i sintomi nei giorni successivi e confrontarsi continuamente con il fisioterapista che ti sta seguendo. Vorrei infatti che considerassi questi esercizi come semplici suggerimenti e non come sostitutivi di un trattamento individuale e personalizzabile che solo un fisioterapista specializzato può darti.


Conclusione

La periartrite scapolo omerale o capsulite adesiva di spalla, rimane un problema clinico difficile, molto lungo come tempi di risoluzione e in larga parte ancora irrisolto. Nessun protocollo di trattamento attuale è universalmente efficace e c’è un forte bisogno di ulteriori ricerche e sviluppo di strategie di trattamento più efficaci. Alla base del processo diagnostico ricorda però che è assolutamente necessario escludere altre patologie, aspetto possibile affidandoti a professionisti sanitari specializzati nell’ambito muscolo-scheletrico.  Senza dubbio il trattamento conservativo, basato sulla coscientizzazione del problema da parte del paziente, sull’esercizio terapeutico supervisionato e autogestito, su educazione gestionale alla patologia, coadiuvato dal trattamento farmacologico, rimane il trattamento di prima scelta per questo tipo di patologia. Solo in casi rari, refrattari al trattamento conservativo è consigliabile il trattamento chirurgico. Sono però necessari un maggior numero di studi per uniformare il trattamento di questa patologia e per cercare di ridurre al livello tempistico la prognosi, comunque favorevole, della stessa.


Bibliografia

  1. Le HV, Lee SJ, Nazarian A, Rodriguez EK. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatmentsShoulder Elbow. 2017;9(2):75-84. doi:10.1177/1758573216676786
  2. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2346-56. doi: 10.1177/0363546509348048. Epub 2010 Jan 28. PMID: 20110457.

Dott. Marco Gallotti

Dott. Marco Gallotti

Laureato in Fisioterapia con 110/110 e lode presso l’Universita Cattolica del Sacro Cuore di Roma nel 2015. Master in Neuroriabilitazione presso l’Università La Sapienza di Roma nel 2017, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici nel 2019 presso il Campus di Savona. Assistente alla docenza presso il Master in Fisioterapia Muscoloscheletrica e Reumatologica di Roma Tor Vergata, Referente Regionale Lazio Gruppo di Terapia Manuale. Laurea Magistrale in Fisioterapia in corso.
Libero professionista operante in studi privati in zona Marconi e Laurentina, svolgo anche terapie domiciliari.

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